第1388章  把它弄透彻

    周二下午，扎西正坐在示教室里改论文的第五稿，手机响了，是杨教授。

    「来我办公室一趟！」

    扎西放下电脑，小跑著过去，敲了敲杨教授办公室的门，杨平抬起头，指了指对面的椅子：「坐！」

    桌上摊著一堆文献，全是关于艰难梭菌感染的。扎西认出了几篇，就是他写论文时查过的那几篇。杨平手里还拿著一份列印好的论文，正是扎西写的那篇，上面还是有红笔批注。

    「论文我看了，第五稿！」杨平把论文放在桌上，翻到第一页，「比第四稿好了不少，但还是有问题。」

    扎西心里一紧：「什么问题？」

    杨平没有直接回答，而是反问他：「我问你一个问题，你写这篇论文，花了多长时间？」

    扎西想了想：「断断续续写了大概一周。」

    「一周！」杨平点点头，「那你用这一周的时间，把这个病搞透彻了吗？围绕这个病横向的、纵向的、交叉的知识……」

    扎西张了张嘴，想说「差不多」，但话到嘴边又咽了回去。说实话，他确实查了不少文献，写了病例报告，但他心里清楚，自己对艰难梭菌感染的了解，还停留在「能写一篇病例报告」的层面。如果再深问几个问题，比如这种细菌的致病机制是什么，为什么偏偏感染这个病人而不是别人，抗生素治疗的疗程和停药指征怎么把握，复发的危险因素有哪些，他一个都答不上来。

    杨平看著他的表情，似乎已经知道了答案。

    「扎西，你知道李民吗？」

    扎西点点头。

    「你知道李民是怎么成长起来的吗？」杨平问。

    扎西摇摇头。

    杨平靠在椅背上，目光落在窗外，像是在回忆什么。「李民刚来的时候，跟你差不多，基础不差，但也不突出。有一天，他跟著我收了一个病人，腰椎间盘突出症，很常见的病，我让他去管这个病人。」

    他顿了顿，看著扎西：「你知道我让他怎么管的吗？」

    扎西摇头。

    杨平说：「我让他把这个病人从头到脚研究透，不光是诊断和治疗，而是所有相关的知识。椎间盘的解剖结构是什么？血供从哪里来？神经根受压后的病理生理变化是什么？为什么会疼？为什么会麻？什么情况下保守治疗有效？什么情况下必须手术？手术的方式有哪些？每一种的优缺点是什么？术后并发症怎么预防？怎么处理？」

    扎西听得眼睛都直了。

    杨平继续说：「我让他去图书馆把所有关于腰椎间盘突出症的书都翻一遍，去PubMed上把所有相关的文献都查一遍，去手术室里把所有能跟的腰椎手术都跟一遍。一个星期之后，他来给我汇报。我问他，你现在对这个病了解多少了？他说，我觉得我了解了百分之八十。我说，不够，继续。又过了一周，他又来汇报。我说，现在呢？他说，百分之九十。我说，还是不够。第三个星期，他再来汇报。我说，现在呢？他想了一会儿，说，我了解了百分之十。」

    扎西愣住了：「百分之十？」

    杨平笑了：「对，百分之十。他说，了解得越多，越发现自己不知道的更多。」

    扎西坐在那里，心里翻涌著一种说不清的感觉。他想起自己写这篇论文的过程，查了十几篇文献，写了一个病例报告，就觉得自己已经差不多了。但跟李民的「三个星期」比起来，他的「一周」简直是个笑话。

    杨平看著他，语气变得认真起来：「扎西，你知道我为什么要跟你说这些吗？」

    扎西摇摇头。

    杨平指著桌上那堆文献，又指了指扎西的论文：「你写的这个病例，艰难梭菌感染性动脉瘤，很罕见。但罕见不是重点，重点是你有没有借著这个病例，把这一类病搞透彻。」

    扎西愣住了：「一类病？」

    杨平站起来，走到白板前，拿起笔，写了几个字：感染性动脉瘤。

    「你这次遇到的，是艰难梭菌引起的感染性动脉瘤。但感染性动脉瘤的病原体，不只有艰难梭菌。链球菌、葡萄球菌、沙门氏菌、布氏杆菌，都可以引起。它们的致病机制有什么不同？临床表现有什么差异？诊断方法有什么区别？治疗方案各是什么？下次遇到这种病例能不能信手拈来。」

    他一边说，一边在白板上画了一张表，密密麻麻写满了。

    扎西看著那张表，脑子里嗡嗡的，他从来没想过，一个病可以这样学。

    杨平转过身，看著他：「从现在开始，这个病例就是你的切入点。你要以它为起点，把所有相关的知识都学一遍。」

    杨平看著扎西惊讶的表情，笑了笑：「怕了？」

    扎西深吸一口气：「不怕。」

    杨平点点头：「那就好，记住，我不是让你把这些东西都背下来。我是让你建立一个框架，以后你遇到任何一个病例，都知道从哪里入手，怎么去学，怎么去查，怎么去思考。这个能力，比你学会做一百台手术都重要。」

    扎西用力点头。

    杨平又说：「另外，我打算从这个月开始，对你们这批学员进行个性化培训。你们三十个人，来自不同的地方，基础不一样，需求也不一样。我不能用同一套方法教所有人。」

    扎西愣了一下：「个性化培训？」

    杨平说：「对，你来自高原地区，高原病、脊柱结核、先天性畸形，这些是你们那边的高发病。阿依来自贵州，那边是山区，外伤多、脊柱侧弯多、风湿病多。艾力来自新疆，那边地域广、民族多、遗传病多。每个人的培养方向都不一样。」  

    他顿了顿，看著扎西：「你的方向，我已经想好了，你回去之后，要面对的不仅是普通疾病，还有高原地区特有的问题。」

    边说话，杨平边从抽屉里拿出一张学习计划表递给扎西。

    他坐在那里，看著密密麻麻的计划表，脑子一片空白。

    杨平看著他，语气忽然变得柔和：「扎西，你知道我为什么对你这么严格吗？」

    扎西摇摇头。

    杨平说：「因为你回去之后，面对的是一整个地区的老百姓，他们等了你很多年了，你不能让他们再等。」

    杨平继续说：「你们以后回到基层，做的是最苦的事，救的是最需要帮助的人。」

    他看著扎西：「你，阿依，艾力，毕力格……你们这些从基层来的，才是我最看重的。」

    扎西站起来，冲著杨平鞠了一躬，这一次，杨平没有拦他。

    晚上，扎西坐在宿舍里，对著杨平给的那张学习计划表发呆。他把计划表看了三遍，每一遍都觉得头皮发麻。

    一周时间，把艰难梭菌的基础医学学完？他在医学院的时候，光微生物学就学了一个学期。

    但他知道，杨平不是在为难他，杨平是在逼他，逼他用最短的时间，建立一套属于自己的知识体系。

    他深吸一口气，打开电脑，开始查资料。

    第一阶段的第一个任务：艰难梭菌的微生物学知识。

    他找到了一篇综述，从头开始读。读著读著，他发现了一个问题，很多基础概念他都已经忘了。什么是芽孢？什么是外毒素？什么是细胞毒素？他在医学院的时候背过，考完试就忘了。

    他犹豫了一下，给在跟著值班的艾力发了条消息：「你那边有医学微生物学的教材吗？」

    艾力回复：「有，电子版的，发给你。」

    扎西把教材下载下来，从第一章开始看，他看得很慢，一边看一边记笔记。看到晚上十一点，才把艰难梭菌的那一章看完。他在笔记本上写了十几页，把细菌的结构、致病机制、毒素的作用机理，都画成了图。

    第二天一早，他去找杨平。

    杨平正在办公室里看文献，看见他进来，挑了挑眉：「这么快？」

    扎西把笔记本递过去，杨平接过来，翻了翻，看了大概十分钟。

    「画得不错！」他说，「但有几个地方不对。」

    他用红笔在笔记本上画了几个圈：「这里，你说毒素A是肠毒素，毒素B是细胞毒素。这个说法不准确。毒素A也有细胞毒性，毒素B也能引起肠道炎症。它们是协同作用，不是分工。」

    扎西赶紧记下来。

    杨平继续说：「还有这里，你说艰难梭菌是革兰阳性杆菌。对，但你漏了一个关键点，它在肠道里是以芽孢形式存在的。芽孢对酒精、高温、很多消毒剂都有抵抗力。这就是为什么这个病容易在医院里传播，为什么容易复发，你回去把这个加上。」

    扎西又记下来。

    杨平把笔记本还给他：「不错，继续，以点带面，明天开始学肠道菌群。」

    扎西点点头，转身要走，。杨平忽然叫住他：「扎西。」

    扎西回过头。

    杨平说：「你昨晚学到几点？」

    扎西犹豫了一下：「十一点。」

    杨平皱了皱眉：「学到十一点，早上六点又起来？还可以，不要熬夜！」

    扎西点点头。

    杨平说：「我说过，对自己好，不是自私，是对所有人负责。你把自己熬垮了，学再多东西也没用。每天十一点前睡觉，这是命令，在医学上，没有睡眠，没有一切，这个道理你应该懂。」

    扎西再次重重地点头。

    晚上，扎西十一点就关了电脑。他躺在床上，翻来覆去睡不著。脑子里全是艰难梭菌的芽孢、毒素A、毒素B，转来转去。

    他拿起笔记本，又看了几页，然后关了灯。

    第二天，他开始学肠道菌群。

    这一部分更难，他从来没学过这个领域的知识。什么是厚壁菌门？什么是拟杆菌门？肠道菌群和免疫系统是什么关系？抗生素是怎么破坏菌群的？

    他花了两天时间，把肠道菌群的基础知识啃了一遍，然后去找杨平汇报。

    杨平听完，问了他一个问题：「你说，为什么同样是用了抗生素，有些人会得艰难梭菌感染，有些人不会？」

    扎西想了想，说：「可能是因为肠道菌群的组成不一样，有些人的菌群更有抵抗力。」

    杨平点点头：「对，那怎么预测？怎么预防？」

    扎西答不上来了。

    杨平说：「去查文献，近五年的，看看有没有相关的预测模型或者预防策略。」

    扎西又回去查，他找到了一篇关于益生菌预防抗生素相关腹泻的meta分析，还找到了一篇关于粪便菌群移植治疗复发性艰难梭菌感染的综述。

    他花了一天时间把这两篇文献读完，又去找杨平。

    杨平听完，问了一个更刁钻的问题：「粪便菌群移植，供体怎么选？筛查标准是什么？移植途径是什么？口服胶囊和结肠镜灌注，哪个效果更好？远期安全性怎么样？」

    扎西又答不上来了。

    但他这次没有慌，他已经习惯了，杨平的提问方式就像剥洋葱，一层一层往下剥，剥到最后，就是你真正不懂的地方。

    他说：「我去查。」

    杨平笑了：「去吧！三博医院消化内科正在开展肠道菌群抑制，你可以去找他们了解了解。」

    一周之后，扎西完成了第一阶段的学习。他在笔记本上写了一百多页，画了几十张图，读了一百多篇文献。

    他去找杨平汇报的时候，杨平问了他一个问题：「现在你对艰难梭菌了解多少了？」

    扎西想了想，说：「大概百分之五。」

    杨平笑道：「不错，有进步，至少你知道自己只知道百分之五了。」

    他顿了顿，从抽屉里拿出一份新的计划表：「这是第二阶段的。两周时间，把这个病的临床医学的部分学完。两周之后，我要你把这个病例从头到尾讲一遍，讲给我听，也讲给其他学员听。」

    扎西愣住了：「讲给其他学员听？」

    杨平说：「对，最好的学习方式，就是教别人，你把别人教会了，自己才真的懂了。」

    扎西接过计划表，手微微发抖，但他没有再害怕。


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